歯周病治療に取り組むいそ歯科医院

オンライン問診表フォーム

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当院では待合室の混雑解消や待ち時間短縮のため、オンライン問診システムを導入しています。当院の簡単な調査では平均待ち時間が7分ほど短縮しました。

    お名前 (必須)(例:山田 太郎)

    メールアドレス (必須)(×××××@xyz.jp)

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    受診の理由をお聞かせください(複数回答可)
    冷たい物がしみる暖かい物がしみる噛むと痛い歯がグラグラする何もしなくても痛い歯肉が腫れている入れ歯の不具合以前治した所がとれた見栄えをよくしたい歯を白くしたい口が渇きやすいパーフェクトペリオの治療を受けたいインプラントを入れたい歯周病にならないようにしたい虫歯にならないようにしたいお口のクリーニングを受けたいその他
    当院のことを何で知りましたか?(複数回答可)
    以前にかかった事がある看板を見た院前のブラックボードを見た知人・家族の紹介ホームページ他院の紹介
    下記の病気(外傷も含む)に今かかっていたり、以前かかられたことがありますか?(複数回答可)
    心臓病高血圧症ぜんそく肝臓病腎臓病脳梗塞糖尿病甲状腺の病気こう原病食物アレルギー薬物アレルギー光アレルギーアトピー血液の病気低血圧骨粗しょう症外傷その他特になし
    鎮痛剤のロキソニン(商品名)を飲んで異常が起きた事はありますか?
    はいいいえわからない

    他に歯科医師に伝えておきたいことがありましたらご記入ください

    記入された内容は守秘する事をお約束いたします。ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。

    引き続き

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